개인정보 수집 · 이용 제공 동의서

안성시건강가정·다문화가족지원센터 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및

제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집·이용 목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 ② 건강가정·다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

□ 건강가정·다문화가족지원센터 이용에 대한 동의(필수)

개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 아동 질병관련 정보, 지자체 등급판정 정보
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 연락처
	확인서류	주민등록등본 ※ 회원등록을 위한 최초 실명인증 후 개인정보 관련서류는 별도 보관하지 않음(즉시 반환 또는 폐기 예정)
	위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용이

불가합니다.

본인은 안성시청이 주관하고 안성시건강가정·다문화가족지원센터가 시행하는「2024년 입원아동돌봄서비스」신청서의 상기 내용에 대하여 충분히 인지하였으며, 개인정보 수집․이용․제공에 동의합니다.

□ 동의  □ 동의안함

2024년      월       일      성명           (서명)

안성시건강가정다문화가족지원센터 귀하