입원아동돌봄서비스 이용계약서
서비스 신청자	성 명					아동과의 관계
	휴 대 전 화					비상 연락처
	주 소
대상아동 인적사항	아 동 명					생 년 월 일
	입원병원 및 질환명
	입 원 병 원			호 실					질 환 명
	특 이 사 항
서비스 제공자	‣ 기관명 : 안성시건강가정·다문화가족지원센터 ‣ 소재지 : 경기도 안성시 산수유길 15, 3층 ‣ 연락처 : 031-677-7191, 070-4101-7193 ‣ 서비스 이용금액 : 시간당 14,000원 ‣ 납부방법 : 계좌이체(선납원칙) 농협 301-0342-8258-21 안성시건강가정다문화가족지원센터 ‣ 등급 미 판정시 최대 본인 부담금 적용 ※ 서비스 신청일 기준 7일 이내 등급 판정 신청 건만 인정
서비스 이용기간	년 월 일 ~ 월 일 시작시간: 종료시간: ※1일 1회 최소 4시간 ~ 8시간 이하								총 이용시간		시간
계약금액	정부지원금	원			본인부담금		원			총 납부금액	총 원
위와 같이 입원아동돌봄서비스를 신청합니다. 2024년 월 일 신청자 (서명)
상기 내용을 확인하였으며 개인정보 보호법에 따라 입원아동돌봄서비스 대상자 개인정보 수집·조회·이용에 동의하며 서비스 제공 및 이용 관련 기타 합의사항에 동의합니다. 담당자 : (확인) 안성시건강가정·다문화가족지원센터

상기 계약 당사자(이하, ‘신청자’, ‘제공자’라 한다) 또는 대리인은 다음 계약 내용에 의거 ‘입원아동돌봄서비스 이용

계약서’에 서명 후 각 1통씩 보관한다.