[붙임 1] 입원아동 돌봄서비스 신청서

입원아동 돌봄서비스 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간

신청 시 별도안내

담당자

확인

소득･재산

조사 결과

□ 가형(중위소득 75% 이하)  □ 나형(중위소득 120% 이하)

□ 다형(중위소득 150% 이하)  □ 라형(중위소득 150% 초과)

확인자 :

(서명/인)

※ 주민센터 담당작성

서명누락시 접수불가

가구특성

(중복체크가능)

□ 맞벌이  □ 한부모  □ 장애부모

□ 다자녀(만36개월이하 자녀 2명 또는 만12세이하 자녀 3명)

□ 기타 양육부담이 있는 가정 (사유:              )

자녀양육

□ 만12세 이하 아동 양육

신청인

성 명

생년

월일

휴대전화

집 전 화

도로명주소

(주민등록주소지)

근로사항

근 무 처

전 화

근무처 주소

위와 같이 입원아동 돌봄서비스를 신청합니다.

20    년    월    일

신청인 성명 :                               (서명 또는 인)

시장․군수․구청장 귀하

유의사항, 행정정보공동이용 및 개인정보 이용‧제공 동의서

1. 부정수급으로 적발된 부정수급 기간의 지원금은 반납하여야 합니다.

2. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의

확인사항을 담당공무원이 확인하는 것에 동의합니다.   ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

[ ] 동의함             [ ] 동의하지 않음

3. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제23조제1호에 따른 아래의 민감정보를 담당 공무원이 사회보장정보시스템을 통해 조회하는 데 동의합니다. ※ 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 신청인이 국민기초생활수급자증명서, 한부모자격증명서 등을 직접 제출하여야 합니다.

항목	이용 목적	보유기간
국민기초, 한부모, 차상위 여부	국민기초생활수급자, 한부모가족지원법상 한부모, 차상위 지정자 자격 확인	대상자격 조회 시

[ ] 동의함             [ ] 동의하지 않음

4. 시장‧군수‧구청장이 서비스 수행기관(안성시 건강가정‧다문화가족지원센터)에 서비스 수행을 위해 필요한 개인정보를 제공하는 것에 동의(보유기간 : 3년, 제공항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 그 밖에 필요한 정보 등)합니다.

※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

[ ] 동의함             [ ] 동의하지 않음

5. 입원아동 돌봄서비스 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 않습니다.

본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

20    년   월    일

신청인 :                                     (서명 또는 인)

구비서류

• 건강보험납부확인서 등 소득증빙서류

• 입원 확인 증빙서류(입원확인서, 입원서약서 등)

• 주민등록등본(부모 별도 가구 구성 시 등본, 가족관계증명서 각 필요)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[뒤쪽]

신청인

제출서류

1. 입원아동 돌봄서비스 신청서

2. 신청인 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)

3. 소득증빙서류

4. 입원 확인 증빙서류(입원확인서, 입원서약서 등)

담당공무원

확인사항

주민등록등본, 복지급여대상자자격(국민기초생활수급자, 한부모가족, 차상위지정자), 건강보험료 납부 확인서,

가족관계증명서(필요 시)

참고사항

※소득증빙서류 아이돌봄사업 지침 준용

구비서류

구분		구비서류
(공통) 관내 거주, 12세 이하 자녀 양육		· 주민등록 등본
(공통) 소득 증빙		· 건강보험료 납부 확인서
근로형태별 소득증빙	임금근로자	· 건강보험 미가입자의 경우 급여명세서 등 소득증빙자료
	자영업자	· 사업자등록증, 소득금액증명원 등 소득증빙자료

[붙임 2] 고용·임금확인서

고 용 ･ 임 금 확 인 서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재)	주 40시간 이상 근무 여부 확인 □ 여 □ 부
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월분	월분		월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 자동차유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 날인)